企業(yè)名稱：                                                                             

填 表 人：                                 部門和職位：                                

聯(lián)系電話：                                 傳    真：                                 

手    機：                                 電子信箱：                                 

通信地址：                                 郵政編碼：                                 

填報日期：     年    月    日